患者姓名：张三 性别：男 年龄：40岁
主诉：情绪低落、缺乏兴趣、精力减退已持续六个月。
患者无特殊疾病史，在六个月前开始出现情绪低落和对生活失去兴趣的症状。患者否认有过任何儿时创伤经历。
婚姻状况：已婚，婚姻关系稳定。患者表示婚姻和家庭生活并不是引起他抑郁症的原因。
工作状况：患者是一名高级职员，在职场工作压力较大，相关评估显示其工作压力高于正常范围。
患者出现的症状有：情绪低落、缺乏兴趣、疲劳感、睡眠障碍以及注意力和集中力不佳。患者的食欲也有所下降，时常感到内疚和自责。患者否认出现幻觉、妄想或自杀念头。
体格检查：患者体力正常，但表现出明显的情绪低落，眼神呆滞，语速缓慢。未检测到其他异常体征。
心理评估：使用Beck抑郁量表评估患者，得分为28分，表明明显的中重度抑郁症状。
1. 药物治疗：开始使用抗抑郁药物(SSRI类)治疗，建议患者每天按时服用药物，并定期进行随访。
2. 心理疏导：安排患者进行认知行为疗法，帮助其改变消极的思维模式，增强应对困难的能力。
3. 生活方式调整：鼓励患者进行适量的运动、保持良好的睡眠习惯、建立规律的饮食节奏，并寻求社会支持。
4. 定期随访：约定患者每月来门诊进行随访，检查病情和药物疗效，并进行必要的调整。
综上所述，张三的病历记录了他出现的抑郁症症状、个人史、病史以及治疗计划。通过药物治疗、心理疏导和生活方式调整，我们将帮助患者摆脱抑郁症带来的困扰并恢复其正常生活。
